Demande d'écrêtement

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Demeurant à :

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Compteur utilisé pour un usage :

La fuite est située :

Vous souhaitez être plus précis sur la localisation et la nature (raccord, joint) de la fuite :

Indiquez ici l’index relevé à votre compteur d’eau après avoir effectué les réparations :

Date : *

Index : *

Pièces à joindre OBLIGATOIREMENT (au plus tard 2 mois après réception de votre facture)
La facture de l’entreprise qui a réparé la fuite, précisant la localisation de celle-ci et la date de réparation OU
l’attestation sur l’honneur accompagnée de la facture des matériaux, si la réparation a été effectuée par vos soins.